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走向理性与平衡的我国医保支付方式改革

2018-01-11 21:03:13 来源:泰州热线 标签:付费 支付 方式

  新华社北京01月11日电题:医保支付方式如何改?——人社部有关负责人答记者问新华社记者近日,国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署,中山大学医药经济研究所研究员陶立波作为参会嘉宾,会后有感而发,认为我国医保支付方式改革已经走向理性与平衡,问:医保支付方式改革的主要目标和内容是什么?《指导意见》明确医保支付方式改革的主要目标是,2017年起进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式,这不仅在我国是如此,即使是在欧美发达国家,开展医疗体制改革也是难上加难,例如美国目前就正围绕前任总统奥巴马所遗留的医改法案而展开激烈的政治博弈,火星四射。

  到2020年,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降,这是因为,支付方式直接关系到购买方(医保)和提供方(医疗)的切身利益:医保希望能保证基金安全且提高资金使用效率,医疗机构则希望获得足够的补偿以提高服务能力和促进积极性,针对不同医疗服务的特点,推进医保支付方式分类改革。

  二、按项目付费与打包支付在我国的卫生体系中,传统上采用的支付方式是“按项目付费”,即按照医疗机构中实际发生的医疗服务内容付费,发生一项则支付一项,二是重点推行按病种付费,过高的交易成本妨碍了医保在医疗体系中的作用发挥,使之趋于保守,从而削弱了对患者的保障能力,也阻碍了我国医保事业的发展。

  建立谈判协商机制,合理确定中西医病种付费标准,也就是说,医保将医疗机构整年的费用进行打包支付,四是完善按人头、按床日等付费方式。

  总额控制政策使得医保基金的安全获得保障,医保和医院之间的界限变得清晰,双方的“交易成本”大幅度下降了,对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费,在总额控制之下,医院将控费指标层层分解入科室乃至每个医生,使得科室和医生之间产生博弈甚至矛盾,而医院受控费影响也容易出现服务数量和质量下降、甚至推诿患者的现象,导致医患矛盾激化。

  完善医保定点协议管理,全面推开医保智能监控,将医保监管从医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为,实现监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制,因此,在宏观层次的总额预付和微观层次的按项目付费之间,我国医保继续探索中观层次的按病种付费机制,即对疾病的一个治疗过程进行打包支付,问:医保支付方式改革如何进一步支持分级诊疗、家庭医生、医联体建设等各项医改重点工作?一是开展门诊统筹按人头付费时,主要依托基层医疗卫生机构,有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队,患者向医院转诊的,由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。

  相比总额预付和按项目付费,按病种付费处于居间位置,医保和医院都分担了一部分成本(例如信息、管理、奖惩等),也减少了医患间产生矛盾的机会,是比较均衡的支付方式,三是结合分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设,引导参保人员优先到基层首诊,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线;探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费,合理引导双向转诊;将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围,发挥家庭医生在医保控费方面的守门人作用,不同支付方式下医保和医院的风险分担三、按病种付费的细分在按病种付费中,基于不同的划分和操作方式,也存在多种不同的方法。

  在地方落实过程中,由于公立医疗机构总体处于技术和市场的双重垄断地位,确实出现过少数医疗机构抵制或变相抵制付费方式改革,不愿意向参保人员提供服务或者推诿病人、转嫁费用的情况,应该说,单纯的单病种付费是按病种付费方式中最基本、最简单的形式,在总结既往经验的基础上,《指导意见》针对支付方式改革后可能出现的问题,提出一系列完善措施:一是要进一步提高总额控制、支付标准等支付方式指标制定的科学性、合理性。

  简单的一刀切,容易导致政策规避和抵抗,从而使得政策实施结果变形,二是完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制,对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量,可根据考核情况按协议约定给予补偿,保证医疗机构正常运营,2、对于不同严重度或复杂度的同一病种,可以采用不同的支付费率甚至付费方式,例如某些地区对较为严重复杂的患者,经审核可以不纳入单病种付费、而是采用按实际花费进行报销。

  全面推开医保智能监控工作,实现医保费用结算全口径全流程审核,4、由于上述病种分值或点数法容易产生大量的病种类别而难以操作,因此一些管理更为先进的地区引入了“诊断相关组(DRGs)”分组技术,依本地区医疗费用情况对不同病种进行DRG分组,形成更科学、更容易操作的病种付费制度,我们相信,通过落实这一系列措施,能够实现费用控制和质量保障的平衡。

  四、小结支付方式改革是医改的关键环节之一,事关医疗服务购买方和提供方的切身利益,按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,科学编制并严格执行医保基金收支预算,当然,合适的支付方式设计是极为重要的。

  基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用,所以,在病种层面上增加支付管理层次,使医保和医院在更多环节上互通信息、增加互信,将能更高效的使用医保资金并为患者带来更多更好的医疗服务,各地要充分考虑医保基金、社会总体承受能力和参保人个人负担,坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策,这是深化医改的需要,也是社会大众的殷切期望所在,三是协同推进医药卫生体制相关改革